Myelodisplastik Sendromlar
İnefektif eritropoez ile ilişkili matürasyon defekti ve AML riski olan, klonal kök hücre hastalığıdır. Kemik iliği kısmen yada tamamen mutant multipotent kök hücreler ile doludur. Bu hücrelerin eritrosit, granülosit yada trombositlere diferansiasyon kapasitesi korunmuş olmakla birlikte inefektif yada düzensiz matürasyon mevcuttur. Periferik kanda sitopeni gelişir.
Patogenez: Patogenezi bilinmez. Tanı anında kemik iliği genellikle hiperselüler olmakla birlikte, normo-hiposelüler olabilir. myelodisplastik progenitörlerde apoptozun artmış olması, inefektif eritropoez bulgusudur. Primer ve t-mds olgularında benzer kromozom anomalileri vardır: monozomi5, monozomi7, 5q ve 7q delesyonları, trizomi 8 ve 20q delesyonu.
Morfoloji: Lenfoid seri dışındaki tüm serilerde displastik diferansiasyon görülür. Halkalı sideroblastlar, Prusya mavisi ile boyanırsa eritrositlerde demir içeren perinükleer granüller (mitokondriler), B12 yada folat eksikliğine benzeyen megaloblastoid matürasyon, nükleer tomurcuklanma anomalileri bulunabilir. Nötrofillerde sekonder granüllerde azalma, toksik granülasyon ve/veya Döhle cisimcikleri görülebilir. Yalnız iki nükleer lob içeren nötrofiller (Paeudo-Pelger-Hüet hücreleri) sık olup nükleer segmentasyon içermeyen nötrofiller bulunabilir. Tek nükleer lob yada çok sayıda ayrı nüve içeren megakaryositler karakteristiktir. Myeloblastlar artmış olsa da, hücrelerin %20’ sinden azını oluşturur. Periferik kanda pseudo-Pelger-Hüet hücreleri, dev trombositler, makrositler, poikilositler, nispi yada tam monositoz belirlenir. Periferik lökositlerin %10’undan azı myeloblastlardan oluşur.
Klinik: Primer MDS 60 yaş üzerinde, güçsüzlük, enfeksiyonlar, kanamalar ile bulgu verir. Yaklaşık yarısında, rutin incelemeler sonucunda tanı konur. Kemik iliği yada kanda çok sayıda blast varlığı, ağır sitopeni, yüksek AML riski ve kötü prognoz ile ilişkilidir. Kromozomal anomali ve sitopeninin derecesi bağımsız risk faktörleridir. Ortalama sağkalım 9-29 ay olup iyi prognozlu olgular 5 yıl yada daha fazla yaşar. %10-40 olguda AML gelişir. T-MDS daha kötü prognozlu olup ortalama sağkalım 4-8 aydır. Genç hastalarda kemik iliği transplantasyonu yaralı olabilir. Yaşlılarda antibiotik ve transfüzyonlar ile destek tedavi uygulanır.
Kronik Myeloproliferatif Hastalıklar
Neoplastik hücre multipotent progenitör hücre olup matür eritrosit, trombosit, granülosit, monosit ve bazı olgularda lenfositleri oluşturabilir. Kronik myeoid lösemide ise, pluripotent kök hücre lenfoid ve myeloid seriyi oluşturur. En sık görülen 4 hastalık: 1) Kronik myeloid lösemi, 2) Polisitemia vera, 3) Esansiyel trombositoz, 4) Primer myelofibroz.. Neoplastik kök hücreler dolaşımda gezebilir; dalak gibi organlara yerleşip, ekstramedüller hematopoez odakları oluşturabilir. Hemen tümünde splenomegali mevcuttur. Kemik iliğinde fibrozis ve sitopeni görülebilir. Tümü zamanla akut lösemiye dönüşebilir.patolojik bulgular spesifik olmayıp klinik ve laboratuar bulguları ile birlikte değerlendirilir. KML olgularında belirlenen Philadelphia kromozomu (Ph), diğer kronik myeloproliferatif hastalıklarda görülmez.
Kronik Myeloid Lösemi
Daha çok 25-60 yaş arası erişkinlerde görülüp 4. ve 5. on yılda pik yapar. Diğer kronik myeloproliferatif hastalıklardan belirli bir moleküler anomali ile ayrılır: 9. kromozomda yerleşen ABL geni ve 22. kromozomda yerleşen BCR genini çeren translokasyon (Ph). Sonuç olarak oluşan BCR-ABL füzyon geninin ürettiği füzyon proteini, tirozin kinaz aktivitesine yol açar. Hücre çoğalması artar, apoptoz azalır. Düzensiz myeloproliferasyon oluşur. %90 olguda Ph kromozomu (t(9;22) belirlenir.
Morfoloji: Normal kemik iliği %50 hücre, %50 yağdan oluşur. KML’ de %100 hücreseldir. Hücrelerin çoğu olgunlaşmakta olan granülosit prekürsörleridir. Megakaryositler artmış olup bir kısmı küçük displastik yapıdadır. Eritrosit progenitörleri normal yada azalmıştır. Karakteristik bir bulgu buruşuk , yeşil-mavi sitoplazmalı histiositlerdir (deniz mavisi histiositler). Retikülin lifleri artmıştır. Periferik kanda lökositoz genellikle 100,000/mm3 ün üzerindedir. Dolaşan hücrelerin çoğu nötrofil, metamyelosit, ve myelositler olup myeloblastlar %10’ un altındadır. Eozinofili ve bazofili sıktır. Erken dönemde %50 trombositoz mevcuttur. Splenik kırmızı pulpada neoplastik ekstramedüller hematopoez nedeni ile belirgin splenomegali ve fokal enfarktüs sıktır. Hepatomegali ve hafif lenfadenopati belirlenebilir.
Klinik: Sinsi başlar. Hafif-orta derecede anemi, hipermetabolizm, çabuk yorulma, kilo kaybı, halsizlik ve iştahsızlık vardır. Bazen ilk bulgu splenomegaliye bağlı karında gerginlik yada splenik enfarktüse bağlı sol üst kadran ağrısı olabilir. Tedavi edilmese bile, 3 yıllık sağkalım mümkündür. 3 yıl kadar sonra %50 olgu hızlanma fazına geçer. Anemi ve trombositopeni artar; bazen belirgin bazofili oluşur. 6-12 ay içerisinde bu faz yerini akut lösemi benzeri bir tabloya bırakır (blast krizi). Geri kalan %50 olguda, hızlanma fazı olmadan blastik kriz gerçekleşir. Blastik krizde, %70 myeloblastlar görülür. Geri kalanın çoğunda Tdt, CD10 ve CD19 içeren B hücre belirleyicileri mevcuttur. Nadiren T blastik hücreler görülür. BRC-ABL kinaz inhibitörü olan ilaçlar %90 remisyon sağlar ama blastik krizler engellenemez. Blastik krizde, erken dönemde tedaviye yanıt versede; rekürrens çabuk olup tedaviye dirençli hale dönüşebilir. Bu nedenle, gençlerde, stabil dönemde uygulanan allojenik kemik iliği transplantasyonu en etkili tedavi yöntemidir. Uygun donör bulunduğunda, iyileşme oranı %75 civarındadır.
Polisitemia Vera
Kemik iliğinde eritrod, granülositik ve megakaryositik elemanların artışına yol açan multipotent myeloid kök hücre neoplazisidir. Eritrositoz (polisitemi), granülositoz ve trombositoza yol açar. Serum eritropoetin düzeyleri çok düşüktür. Kemik iliği hiperselüler olsada, bir miktar yağ dokusu mevcuttur. %10 olguda retikülin lifleri artmıştır. Erken dönemde konjesyona bağlı hafif organomegali belirlenir. Periferik kanda bazofiller artmış olup anormal büyük trombositler görülür. Geç dönemde kemik iliğinde yaygın fibrozis, dalak ve karaciğerde ekstramedüller hematopoeze bağlı belirgin organomegali gelişir. AML’ ye dönüşüm nadirdir.
Klinik: 60 yaş civarında sıktır. Eritrosit ve hematokrit artışına bağlı bulgular oluşur. Hematokrit artışı genellikle kan volümünde artış ile birliktedir. Venöz dolaşım genişler. Hastalar pletorik ve siyanotiktir. Baş ağrısı, hipertansiyon, gastrointestinal semptomlar sıktır. Bazofillerden açığa çıkan histamine bağlı kaşıntı ve peptik ülser gelişebilir. Anormal kan akımı ve trombosit fonksiyonuna bağlı kanama ve trombüsler gelişir. %25 olguda ilk bulgu derin venöz trombüsler, myokard enfarktüsü ve inmedir. Ayrıca Buu-Chiari sendromu, portal ve mezenterik trombüslere bağlı barsak enfarktüsü, beyin venöz sinüslerinde trombüse bağlı hemorajik inmeler görülebilir. Burun ve diş eti kanamaları sık olup %5-10 olguda hayatı tehdit eden kanamalar oluşur.
Henüz üye değil misiniz? Kayıt olun
Üye misiniz? Girişi yapın