İpuçları

Ayrıntılar
Kategori: Yazar
Gösterim: 19758


İpuçları uzun zaman içerisinde kendi oluşturduğum genellemeler, anahtar kelimeler ve sık sorulan konularla ilgili...TUS'a hazırlananlara yararlı olacağına inanıyorum. Belirli aralıklarla eklemeler yapacağım ve hepsi aynı metnin altında olacak. Yeni eklenenleri ayırt edebilmeniz için ****YENİ EKLENENLER****başlığını kullanacağım. Basic pathology özet kutucuklarından da eklemeler yapacağım. Ara sıra göz atın....

Atrofik organın boyutu küçülür; hipertrofik ve hiperplazik organın boyutu büyür. Metaplazi boyut değişikliği oluşturmaz. Hipoplazi gelişimsel olarak hücrelerin sayısında azalma ve organ boyutunda küçülme ile karakterli olup adaptasyon mekanizması değildir ve atrofi ile karıştırılmamalıdır. Turner sendromu ve Klinefelter sendromundaki hipoplazik gonadlar adaptasyon değil, gelişimsel defektlerdir.


Hematoksilen-Eozin ile boyalı kesitlerde protein birikimi pembe rekte; yağ,glikojen ve su birikimi berrak vakuol olarak görülür. Berrak vakuol PAS ile boyanırsa glikojen; oil red-O,Sudan black gibi yağ boyaları ile boyanırsa yağ; bunlardan biri ile boyanmıyorsa biriken madde sudur.


Renal korpuskül (glomerül ve Bowman kapsülü), proksimal ve distal tubül, JGA, toplayıcı duktusun proksimali böbrek korteksinde yerleşir. Henlenin inen ve çıkan kolu ile toplayıcı duktusun (kanalın) distali medüllada yerleşir.


Glomerül hastalıklarında immünglobülin ve kompleman birikimleri 4 bölgede olabilir.
1- Podosit ile GBM arasında (subepitelial)
2- Endotel hücresi ile GBM arasında (subendotelial)
3- GBM içerisinde (intramembranöz)
4- Mezenjiumda


Glomerüler ablasyon nefropatisi: Herhangi bir nedenle glomerüllerin bir kısmı zedelendiğinde (fokal hastalık), sağlam kalan glomerüllerin aşırı yüklenmeye bağlı zedelenmesidir. Kompansatuar hipertrofi olur ama viseral epitel hücreleri çoğalmaz. Bu nedenle glomerülün yapısı bozulur ve fibrozis gelişir.



Dialize bağlı gelişen lezyonlar:
• Arteriel intimal kalınlaşma
• Fokal kalsifikasyonlar, tübüller içerisinde kalsiyum oksalat kristalleri
• Edinsel kistler
• Adenom ve adenokarsinom sıklığında artış


Üremi Komplikasyonları:
• Üremik perikardit
• Sekonder hiperparatiroidizm sonucu nefrokalsinozis, renal osteodistrofi
• Hipertansiyona bağlı sol ventrikül hipertrofisi
• Üremi sonucu diffüz alveol hasarı ile üremik pnömonitis



Germ hücre tümörleri AFP, HCG, PLAP ve LDH üretebilir. LDH, iskelet ve kalp kası hücreleri gibi pek çok hücrede üretilebildiğinden, spesifik değildir. Ama LDH artışı, tümör boyutunun iyi bir göstergesidir. AFP düzeyi doğumdan 1 yıl sonra 16ng/ml altına iner. HCG ise plasental sinsiyotrofoblast tarafından üretilir. Her ikiside non-seminomatöz tümörlerde %80 oranında yükselir. Testis tümörlerinde kullanım alanları:
• Testiküler kitlelerin araştırılması
• Testiküler tümörlerin evrelenmesi
• Tümör boyutunun belirlenmesi (LDH)
• Tedaviye yanıtın izlenmesi


Karaciğerde, histopatolojik incelemede inflamasyon ve fibrozis gibi değişikliklerin lokalizasyonu tanıda çok önemlidir. Örneğin;alkole bağlı oluşan karaciğer zedelenmesi ve venöz akım önündeki engellere bağlı oluşan değişiklikler (konjestif kalp yetmezliği, veno-okluziv hastalık, Budd-Chiari sendromu) her zaman sentrlobüler bölgeden (zon3) başlar. Asiner zon3 hipoksi ve iskemiye en hassas bölgedir. Geri kalan hastalıkların çoğu periportal bölge (zon1) ile ilişkilidir. 


Endokrin sistem glandüler organlardan oluşur ve farklı uyaranlar etkisi ile aktivite gösterir. Örneğin TSH etkisi ile aktive olan tiroid yada dolaşımdaki kalsiyum düzeyinde azalma sonucunda aktive olan paratiroid glandlar gibi.. Uyarı ile hücrelerde büyüme,pleomorfizm, mitoz artışı görülebilir (endokrin atipi) ve bunlar maliğnite kriteri olarak kabul edilmez. Endokrin organlarda maliğnite tanısı çevre dokuya invazyon ve bazende feokromasitoma ile hipofiz karsinomunda olduğu gibi, yalnızca uzak metastaz varlığı ile konulur. Endokrin tümörler bazı ailesel sendromlarla ilişkilidir. Eğer bir tümör ailesel sendromla ilişkili ise multifokal ve bilateral olabilir, erken yaşta görülebilir.

Endokrin organlarda otoimmün hastalıklar görülebilir. Tiroidde Graves ve Hashimoto hastalıkları, adrenal glandda Addison hastalığı gibi.. Otoimmün hastalıklar birbirleri ile birlikte görülebilir ve poliglandüler sendromları oluşturabilir.. Graves ve Hashimoto hastalıkları birarada görülürse haşitoksikoz olarak isimlendirilir. Otoimmün hastalıklar özellikle orta yaşlı kadınlarda sık olup mikroskobik incelemede hepsinde lenfositik infiltrasyon, az yada çok fibrozis görülür.Hashimoto hastalığında MALT lenfoma riski artmıştır.


Tiroidin medüller karsinomu, akciğerin küçük hücreli karsinomu, karsinoid tümör, pankreasın ada hücre tümörleri, deride Merkel hücreli karsinom ve feokromasitoma gibi tümörler nöroendokrin özellik gösteririler. Hepsinde ortak bulgular vardır. Farklı polipeptidleri üreterek paraneoplastik sendromlara yol açabilirler. Kromogranin A, NSE, sinaptofizin gibi nöroendokrin belirleyiciler immünhistokimya ile gösterilebilir. Elektron mikroskobunda hepsinde nörosekret granülleri belirlenir. Tümör hücreleri gümüşlü boyalarla boyanırlar (argirofil-argentafil)


Perinöral invazyon, tümör hücrelerinin periferik sinir kesitleri çevresini sararak invaze etmesidir. Pek çok tümörde ilerleyen dönemlerde görülebilmekle birlikte özellikle üç tümörde karakteristik olup tanıda yardımcıdır. Tükrük bezlerinin adenoid kistik karsinomu, prostat karsinomu ve pankreasın adenokarsinomu... Bu tümörlerde beniğn-maliğn ayırımında, perinöral invazyonun görülmesi malğniteyi destekler.


Endokrin organların embriolojik kökeni ile ilgili soru sorulabilir. Özellikle ön hipofizin ektodermden gelişip, ağız boşluğu ve dişleride oluşturan Rathke kesesinden köken alması önemlidir. Ayrıca nöroektoderm kökenli olarak arka hipofiz, tiroidin parafoliküler C hücreleri, adrenal medulla sorulabilir. Adrenal korteks ise mezoderm kökenli olup çölomik epitelden gelişir.


Özefagusun diğer GİS bölgelerinden en önemli farkları epitelin yassı epitel olması, submukozada müköz glandların varlığı ve seroza yerina en dışta advensisya tabakasının bulunmasıdır.


Peptik ülser en sık duodenumda, tek ve 2-4 cm çapında ülser odağı ile karakterli olup tekrarlama gösterebilir. Akut ülser genellikle çok sayıda, 1 cm den küçük olup midede daha sık yerleşir ve kronikleşmez.


Erken gastrik karsinomun tanısında lenf nodları göz önüne alınmaz;, önemli olan invazyon derinliğidir. Tümör mukoza veya submukozada sınırlı ise, lenf nodu metastazı olsa bile, erken karsinom olarak değerlendirilir. Aslında erken karsinomda lenf nodu metastazı oranı oldukça düşüktür. Bununla ilgili olarak dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta ise, muskularis mukoza ve muskularis propriayı birbirine karıştırmamaktır.Erken gastrik karsinomda, cerrahi tedavi sonrası 5 yıllık sağ kalım %95 civarıdır (iyi prognoz).


Diare oluşturan enfeksiyöz hastalıklardan daha çok ileumu tutan ve birbirleri ile karışabilen tbc, yersinya ve tifo patolojik incelemede önem taşır. Üçüde terminal ileumu tutar, peyer plaklarını büyütür ve mukozal ülser oluşturabilir. Tüberkülozun ülseri barsağın uzun eksenine dik yerleşirken diğerlerinde ülser uzun eksene paraleldir. Ayrıca tüberkülozun granülomları kazeifiye yapıda olup diğerlerinde granülom görülse bile nonkazeifiyedir. Parazitik hastalıklardan amibiazis kolonu, giardiazis ise ince barsağı tutar. Viral enteritler ve kolera mukozada değişiklik yapmadığından patolojik inceleme gerekli değildir. Malabzorbsion sendromlarından en sık sorulan Gluten enteropatisi ve Whipple hastalığıdır. Laktoz intoleransı mukoza değişikliği oluşturmaz, patolojik inceleme gerekli değildir. Gluten enteropatisi ve tropikal spruda ise spesifik tanı koydurucu bulgu olmadığından mikroskobik inceleme ve klinik bulgular birlikte değerlendirilir.


Yumuşak doku terimi kemik, kıkırdak, beyin ve zarları, hematopoetik ve lenfoid dokular dışında kalan nonepitelyal dokuyu tarif etmek için kullanılır. Tümör sınıflaması oluşturduğu dokuya göre yapılır. Yumuşak doku tümörlerinin çoğu benign tümörlerdir. Lokal agresif davranışlı olup metastaz yapmayan sınır lezyonlarda vardır. Malign tümörleri ( sarkomlar ) nadir olup tüm malign tümörlerin % 2 ‘ sini oluştururlar. Çocuklarda ise daha sık görülürler ( çocuklarda 4. sıklıkta görülen maliğn tümör rabdomyosarkom ). 
Benign - malign ayrımı zor olabilir. Diferansiasyon derecesi , (histolojik grade), çapı, anatomik yayılımı ( evre ) prognozu etkiler. Histolojik tipte önemlidir. Örneğin çocukluk çağı rabdomyosarkomları tedaviye iyi yanıt verirken, çocuk ve gençlerde görülen sinovyal sarkom en yoğun terapiye bile yanıtsızdır. 
Benign tümörler genellikle yüzeyel ve küçük; malign olanlar genellikle derin yerleşimli ve büyük çaplıdır.

Kemik tümörlerinde yaş, lokalizasyon ve radyolojik bulgular çok önemlidir. Tümörlerin çoğu belli yaşlarda ve belli lokalizasyonlarda görülür. Sorularda da yalnızca yaş, lokalizasyon ve radyolojik bulgular verilebiliyor. 
Epifiz: Dev hücreli kemik tümörü, kondroblastom
Diafiz: Ewing tümörü, fibröz displazi, adamantinoma
Metafiz: Osteosarkom başta olmak üzere tümörlerin çoğu 
Radyolojik olarak beniğn tümörlerin çoğu iyi sınırlı, sklerotik bir halka ile çevrili olup; maliğn tümörler korteksi zedeleyen, yumuşak dokuya uzanan görüntü oluşturur. İstisna olarak, beniğn tümörlerden dev hücreli kemik tümörü korteksi zedeleyebilir. Kemik tümörlerinin çoğu 10-20 yaş arasında görülür. Kondrosarkom, osteom kondrom, sekonder osteosarkom ileri yaş tümörleridir. Dev hücreli kemik tümörüde 20 yaş üzerinde ve tüm tümörlerinden farklı olarak en sık kadınlarda görülür.


Sekonder osteosarkom ileri yaşlarda görülür. Tümör gelişimine yol açan bir etken söz konusudur. İlk akla gelen Paget hastalığı olmakla birlikte, kronik osteomyelit, iyonize radyasyon, kemik enfarktüsü ve protezlerin yol açabileceği düşünülür. Osteosarkomla ilişkili kanser sendromları da vardır. Familial retinoblastom ve Li Fraumeni sendromunda osteosarkom riski artmıştır.


Çocukluk çağı tümörleri, erişkin tümörlerinden bazı farklılıklar gösterir.
• Tümör tipi ve sıklığı farklıdır.
• Anormal gelişme (teratogenez) ve tümör oluşumu (karsinogenez) arasında ilişki olabilir. Örneğin Wilms tümörü sıklıkla ürogenital sistem anomalileri ile birliktedir.
• Altta yatan familial yada genetik anomaliler sıktır. Örneğin retinoblastomda Rb tümör süpresör gen mutasyonu mevcuttur.
• Fetal ve neonatal maligniteler spontan gerileme ve diferansiasyon gösterebilir. Örneğin nöroblastom diferansiye olarak ganglionöroblastoma yada ganglionöroma dönüşebilir. Retinoblastom spontan olarak gerileyebilir.


• Çocukluk çağı tümörlerinde tedavi veya sağkalım oranları yüksek olduğundan kemoterapi ve radyoterapinin etkileri ile oluşan sekonder maliğn tümörler (lösemi ve lenfoma gibi) daha önemli problem oluşturmaktadır.


Erişkinde nadirde olsa kendiliğinden gerileyen tümörler vardır. Maliğn melanom, koriokarsinom, renal hücreli karsinom gibi.. Regresyon iyileşme anlamına gelmez. Primer odak gerilese bile hasta metastazlara bağlı olarak kaybedilebilir.

YENİ EKLENENLER************YENİ EKLENENLER*************YENİ EKLENENLER***********YENİ EKLENENLER

Bir organ yada bölge hangi tip hücre ile döşeli ise, erişkinde o bölgede en sık gelişen maliğn tümör sıklıkla o hücreden köken alır. Örneğin oral mukoza, özefagus, anüs, vulva, vajen yassı epitel hücreleri ile döşeli olduğundan en sık görülen maliğn tümör skuamöz hücreli karsinomdur. Mesanede ürotelial karsinom, mide ve barsaklarda (glandüler hücreler ile döşeli olduğundan) adenokarsinom en sık görülen tümörlerdir. Deride en sık görülen maliğn tümör bazal hücreli karsinom; ikinci sıklıkta skuamöz hücreli karsinomdur. Bazal hücreler epidermisin en alt tabakasında yerleşen kök hücreler; skuamöz hücreler ise daha üst tabakalarda yerleşen olgun hücrelerdir.

Akut inflamasyon ile ilgili gelen sorular en sık inflamatuar mediatörler ve etkileri ile ilişkilidir. Bunlar tablo ile özetlenmiş olduğundan son tekrarda tablolara bakmak çok önemli!!!! Sitenin tablolar bölümünden ilgili tabloya ulaşabilirsiniz.

Kronik inflamasyon ile ilgili sorular makrofajın rolü ve granülomatöz hastalıklar ile ilişkili. Bunun için her iki konudaki tablolara bakmanızı öneririm.

İmmün sistemde hücre tipleri ve görevleri mikrobiyolojide; hipersensitivite reaksiyonu ile ilişkili sorular patolojide soruluyor. Klasik soru kalıbı hastalık adı verilerek hangi tip hipersensitivite olup olmadığının sorulması. Özellikle glomerül hastalıkları ve hipersensitivite ile ilişkisi soruluyor. Böylece hem immün sistem; hemde üriner sistem sorgulanarak bir taşla iki kuş vurulmuş oluyor. Bkz..hipersensitivite tabloları.

AIDS ile ilgili sorular yine mikrobiyoloji ve patolojide geliyor. Mikrobiyolojide virüsün özellikleri, tanı yöntemleri ve enfeksiyonlar sık sorulurken; patolojide virüsün etkilediği hücre tipleri, sistemler ve tümörler ön planda.

Amiloidozla ilgili sık soru geliyor. Hangi hastalıkta hangi tip protein biriktiği soruluyor. Hastalığın adı direkt verilmeyip klinik tablo tarif edilebiliyor. Buradan örneğin hastalığın multiple myelom olduğu ve dolayısı ile biriken proteinin AL yapısında olduğunu bulmak gerekiyor. Ayrıca boyanma özellikleri soruluyor. Hematoksilen-eozinde hyalen madde birikimi, kongo red ile kiremit kırmızısı görünüm, polarize ışığı çift kıran birikim diye tarif ediliyor ve bu özellikler ile biriken maddenin amiloid olduğunu sizin bilmeniz isteniyor. (Bkz. amiloidoz tablosu....)

Neoplazi soruları en zor olan sorular.. Onkogen ve tümör süpresör genler tablosunu çalışmak gerekiyor. Bunlar içerisinde en çok sorulanlar p53 ve RB tümör süpresör genleri. Bu ikisini çok iyi bilmek gerekiyor. Ayrıca adenokarsinomlarda Ras onkogen mutasyonu, lösemi ve lenfoma oluşumunda translokasyonlar önemli (bkz. onkogen translokasyon tablosu).

Neoplazi ile ilgili ikinci soru kalıbı OD, OR ve X' e bağlı resesif geçen kanser sendromları. Bunlar patoloji ve dahiliye onkolojide sık soruluyor. Bkz..kalıtsal kanser predispozisyonu tablosu. Ayrıca anaplazi, displazi, pleomorfizm gibi terimlere dikkat!!!!

*********************YENİ EKLENENLER********************************************************

Çocuklarda görülen non-Hodgkin lenfomalar agresif tümörler olup kötü prognozludur. Ama hücreler hızlı çoğaldığından kemoterapiye iyi yanıt verirler ve erken tanı ile iyileşme şansları yüksektir. Burkitt lenfoma vücutta en hızlı çoğalan tümör olarak bildirilmektedir.

*******************************************************************************

Non-Hodgkin lenfomaların bir kısmında lösemik dönüşüm sıktır. Bu grupta lösemi ve lenfoma hücreleri aynı genotipik, fenotipik ve morfolojik özelliklere sahiptir. Bu tümörler: küçük hücreli lenfoma/kronik lenfositik lösemi; T hücreli lenfoblastik lenfoma/T hücreli ALL; mikozis fungoides/Sezary sendromu.

**************************************************************************
Anemi ve splenomegali ilişkisi sık olarak soruluyor. Herediter sferositoz, otoimmün hemolitik anemi ve talasemi major dışında kalan anemilerde belirgin splenomegali görülmez.

*******************************************YENİ EKLENENLER ***************************************

Santral sinir sisteminde primer tümörler metastatik tümörlerden daha sık olup en sık glial tümörler; glial tümörler içinde en sık astrositom görülür. Erişkinde en sık diffüz(fibriler) astrositom; çocukda pilositik astrositom görülür.

**************************************************************************************************

Santral sinir sistemi tümörlerinde yaş, lokalizasyon ve radyolojik bulgular çok önemlidir. Çocuklarda infratentorial; erişkinde supratentorial tümörler sıktır. Çocukda serebellum vermisinde medülloblastom; lateral serebellar hemisferlerde pilositik astrositom yerleşir. Oligodendrogliom erişkin tümörü olup supratentorial yerleşir. Ependimom hem erişkin hem çocukda görülür ama lokalizasyon farklıdır. Çocukda en sık 4. ventrikül içi; erişkinde ise en sık medulla spinalisde yerleşir.

*************************************************************************************************

SSS tümörlerinde radyoloji:

Tümör çevresinde ödem ve kontrast tutulumu: Glioblastom

Tümörde kalsifikasyon: Oligodendrogliom, kraniofaringiom

Serebellumda kist içerisinde mural nodül: Pilositik astrositom (çocuk), hemanjioblastom (erişkin)

*************************************************************************************************

SSS tümörlerinde prognoz faktörleri diğer bölgelerden farklıdır. Metastaz yapan her maliğn tümörde en önemli prognoz faktörü evre olmakla birlikte, bazal hücreli karsinom ve SSS tümörleri için bu geçerli değildir. SSS tümörlerinde en önemli prognoz faktörleri derece (grade) ve lokalizasyondur. Yüksek dereceli olanlar kötü prognozludur.

Lokalizasyon: Menejiom (WHO grade I) beniğn tümör olduğu halde, beyin sapına yerleştiğinde dolaşım ve solunum merkezine bası yaparak ölüme yol açabilir. Pilositik astrositom serebellumda iyi prognozlu iken; örneğin hipotalamusa yerleştiğinde kötü prognozludur.

Derece: WHO grade I: Pilositik astrositom, WHO grade II: Fibriler (diffüz) Astrositom, Oligodendrogliom, Ependimom, Atipik memenjiom, WHO grade III: Anaplastik astrositom, Anaplastik memenjiom, WHO grade IV: Glioblastom, Medulloblastom

            

**********************YENİ EKLENENLER*****************************************20.03.2009*******************

Rb geni ve hücre siklusu:

  • Rb geni G1-S fazı geçişini kontrol ederek hücre siklusunda antiproliferatif etki yapar. Aktif formu hipofosforilize olup E2F transkripsiyon faktörüne bağlanır. Bu birleşme siklin E gibi DNA replikasyonu için gerekli olan genlerin transkripsiyonunu engeller. Hücreler G1 fazında kalır ve S fazına geçemez.
  • Büyüme faktörlerinin sinyalleri etkisi ile gelişen siklin D ekspresyonu, D-CDK4/6 kompleksi aktivasyonu, Rb fosforilizasyonu (inaktivasyon) sonucunda E2F  serbest kalır. Böylece transkripsiyon ve proliferasyon gerçekleşir.
  • Hücre siklus kontrolünün kaybı maliğn dönüşüm için riski arttırır. Hemen tüm kanserlerde Rb yada Rb fonksiyonunu düzenleyen genlerde mutasyon sonucu,  G1 kontrol noktasının çalışması bozulmuştur.
  • HPV gibi pek çok onkogenik DNA virüsü, Rb' ye bağlanarak onun fonksiyonunu bozan proteinleri (ör: E7) kodlarlar. 

p53 geni:

  • Anoksi, uygunsuz onkogen sinyalleri yada DNA hasarı ile uyarılır. p53 uyarıldığında hücre siklus kontrolü yapan genlerin ekspresyonunu, DNA tamirini, apoptoz ve hücre yaşlanmasını düzenler.
  • DNA hasarı p53'ü fosforilize ederek uyarır. Uyarılmış p53,  p21 transkripsiyonunu sağlar. p21, RB fosforilizasyonunu engelleyerek RB' yi aktif halde tutar. Böylece G1-S bloğu gerçekleşir ve hücre siklusu durur. Böylece DNA tamiri için süre kazanılır.
  • DNa tamiri başarılı olmazsa, p53 hücre yaşlanması yada apoptozu uyarır.
  • İnsan tümörlerinin %70 kadarında homozigot p53 kaybı vardır. Nadir görülen Li-Fraumeni sendromunda bir defektif kopya kalıtsal olup diğeri somatik dokularda kaybedilir ve değişik tümörler oluşur.
  • Rb gibi, p53 de DNA virüslerinin (HPV, EBV, HBV)  ürettiği proteinlere bağlanarak fonksiyonunu kaybedebilir.

**************************************************************************************************************

Proto-onkogenler: Hücre proliferasyonunu sağlayan normal hücresel genler

Onkogenler: Proliferasyon sinyali olmadan otonom çalışan mutasyona uğramış proto-onkogenler

Onkogenlerin tümör oluşturma mekanizmaları:

Büyüme faktör ve reseptörlerinin uyarıdan bağımsız ekspresyonu:

  • PDGF-PDGF reseptör ekspresyonu: Beyin tümörleri

Büyüme faktör reseptörlerini kodlayan genlerde mutasyonlar sonucu reseptörün uyarılması

  • EGF-reseptör ailesi, ör. HER'/neu (meme, akciğer ve diğer tümörler)

Sinyal moleküllerini kodlayan genlerde mutasyonlar:

  • RAS mutasyonu ile aktif GTP' nin GDP' ye hidrolize olması engellenir ve çoğalma sinyali kontrolsüz artar
  • Bazı lösemilerde ABL tirozin kinazın BCR proteini ile füzyonu (Ph kromozomu) kinaz aktivitesini arttıran hibrid bir protein oluşturur

Transkripsiyon faktörlerinin artışı yada kontrolsüz çalışması

  • Bazı lenfomalarda MYC translokasyonu hücre siklusunu ve sağkalımını kontrol eden genlerde artışa yol açar (Burkitt lenfoma)

Siklin genlerini ve siklin bağımlı kinazları aktive eden genlerde mutasyon

  • Siklinler ve siklin bağımlı kinazlar, fosforilizasyon yaparak hücre siklusunu sürdürürler. Mutasyon ile aktivasyonları artar ve inhibitör etkenler azalır. Melanom, beyin, akciğer ve pankreas karsinomlarında bu mutasyonlar belirlenmiştir.

***************************************************************************************************************

Apoptoz:

  • İstenmeyen yada tamir edilemeyecek kadar zedelenmiş hücreleri, en az reaksiyon oluşturacak şekilde, ortadan kaldıran mekanizma
  • Kaspazlar tarafından başlatılan, protein ve DNA' nın enzimatik parçalanması ve fagositoz ile kalıntıların temizlenmesi

İki ana mekanizma ile gerçekleşir:

  • Mitokondrial (intrensek) yol:  sağkalım sinyalinin azalması, DNA hasarı ve yapısı bozulmuş proteinler (ER stresi) ile uyarılan; pro-apoptotik moleküllerin mitokondrial membranı aşıp sitoplazmaya geçmesi ve kaspazları aktive etmesi ile süren; Bcl ailesi genleri ile inhibe edilebilen mekanizma
  • Ölüm reseptörü (ekstrensek) yol: Self reaktif lenfositlerin elimine edilmesi ve sitotoksik T lenfositlerinin zedeleme mekanizmasını oluşturan; hücre üzerindeki TNF ailesinden ölüm reseptörlerinin (ör. Fas) ligandı ile birleşmesi sonucu gerçekleşen mekanizma

Foliküler B hücreli lenfomaların %85'inde antiapoptotik gen BCL2'nin  t(8;14) sonucunda aktive olduğu belirlenmiştir.

***************************************************************************************************************

İnvazyon ve Metastaz

Dört basmakta gerçekleşir:

1- Hücreler arası bağlantıların kopması: E-Cadherin inaktivasyonu ile

2- Bazal membran ve ekstraselüler matriks (ESM) parçalanması: Tümör hücreleri ve stromal hücrelerin salgıladığı matriks metalloproteinazlar ve katepsinler gibi proteolitik enzimler ile

3- ESM komponentlerine tutunma: Tümör hücrelerindeki integrin reseptörleri aracılığı ile fibronektine bağlanma

4- Tümör hücrelerinin göçü: Primer tümör lokalizasyonu metastaz bölgesi ile ilişkili. Tümörlerin çoğu ilk kapiller yatakta yerleşir (akciğer, karaciğer en sık)

****************************************************************************************************************

Grade (derece): Sitolojik görünüme göre yapılır; davranış ve diferansiasyon ile ilişkilidir; az diferansiye tümörler daha agresiftir

Stage (evre): Tümör boyutu, lokal ve bölgesel lenf nodu metastazı ve uzak metastaza göre belirlenir. Klinik değeri grade' den fazladır.

Metastaz yapan her maliğn tümörde en önemli prognoz faktörü evredir. (Bazal hücreli karsinom ve beyin tümörleri hariç)

***********************************************YENİ EKLENENELER********************31/03/2009******************

Zedelenen hücrelerde morfolojik değişiklikler:

  • Geri dönüşümlü zedelenme: hücrede şişme, yağlı değişiklik (steatoz), hücre membranında köpükler ve mikrovillus kaybı, mitokondrial şişme, ER da dilatasyon, sitoplazmik RNA azalmasına bağlı eozinofili
  • Nekroz: eozinofili artışı, nükleer büzüşme, fragmantasyon ve çözünme; plazma membranı ve organel membranlarında yıkım; myelin figürleri; enzimlerin salınımı ve hücre içeriğinin enzimatik sindirimi
  • Apoptoz: nükleer kromatin kondansasyonu, nüve ve sitoplazma parçacıklarından oluşan apoptotik cisimciklerin oluşması

**************************************************************************************************************

Normal İmmün Yanıt

  • İmmün sistemin fizyolojik görevi enfeksiyöz etkenlere karşı savunmadır.
  • Doğal immünite en erken reaksiyon olup epitelial barierler, fagositoz, NK hücreleri, kompleman sistemi gibi plazma proteinleri rol oynar ve sıklıkla inflamasyon şeklinde kendini gösterir.
  • Adaptiv immünite yavaş gelişir ama daha güçlü ve özelleşmiştir.
  • Mikroplar ve diğer yabancı antijenler dendritik hücreler tarafından lenf nodlarına taşınarak lenfositlere tanıtılır. Lenfositler aktive olarak çoğalır; efektör ve bellek hücrelere dönüşürler.
  • Hücresel immünite T lenfositlerinin hücre ile ilişkili mikroplarla (fagosite edilmiş yada enfekte hücre sitoplazmasında bulunan mikroplar) savaşıdır. Hümoral immünite antikorlar aracılığı ile gerçekleşir ve ekstraselüler mikroplara (dolaşımda ve mukozal lümenlerde bulunan) yöneliktir.
  • CD4+ yardımcı T lenfositleri B hücrelerine antikor üretmeleri için yardım eder ve makrofajları fagositoz yapabilmeleri için uyarır. Protein antijenlere yönelik immün yanıtın tümünü düzenler. Sitokin denilen proteinler CD4+ T lenfositlerinin fonksiyonunu düzenler. CD8+ sitotoksik T lenfositleri sitoplazmalarında yabancı antijen içeren hücreleri (virüsle enfekte hücreler; tümör hücreleri) öldürür.
  • Plazma hücrelerinin ürettiği antikorlar mikropları nötralize ederek enfeksiyon yapıcı etkilerini bloke eder. Patojenlerin fagositoz ve destrüksiyonlarını kolaylaştırır. Antikorlar aynı zamanada yeni doğanlara pasif immünite sağlar.

**********************************************************YENİ EKLENENLER**************02/04/2009*************

OTOİMMÜN HASTALIKLARIN MEKANİZMASI 

Sistemik Lupus Eritematozus (SLE)

  • Çok sayıda self antijene yönelik antikorların varlığı nedeni ile immünkomplekslerin oluşması
  • En önemli olan ve dolaşan immünkomplekslere yol açan  otoantikorlar nükleer antijenlere yönelik olanlar
  • Diğer antikorlar eritrosit, trombosit, protein ve fosfolipid komplekslerine yönelik
  • Nefrit, cilt lezyonları, artrit (immün kompleks birikimlerine bağlı) ile hematolojik ve nörolojik bulgular
  • Kesin olarak bilinmesede immün toleransın bozulma nedeni nükleer antijenlerin fazla yada uzun süre kalıcı olması; genetik yatkınlık; çevresel etkenler (UV ışınlarının hücrelerde apoptoz yaparak nükleer proteinlerin salınımına yol açması gibi...)

Romatoid artrit (RA)

  • Ön planda küçük eklemler olmak üzere eklemleri etkilesede çok sayıda doku tutulumu
  • Self antijenlere yönelik otoimmün yanıt
  • Eklemde T hücre reaksiyonu sonucunda makrofajları aktive eden sitokinlerin salınımı
  • Aktive olan makrofajların dokuları zedeleyerek sinoviyal hücrelerde proliferasyonu uyarması
  • En önemli sitokin olan TNF ve buna yönelik antikorların tedavide kullanılması
  • Antikorlarında reaksiyona katılması

Sjögren Sendromu

  • Ön planda tükrük bezi ve göz yaşı bezlerini etkileyen inflamatuar hastalık
  • Ağız ve gözde kuruluk
  • Bu glandlarda eksprese edilen bilinmeyen bir antijene yönelik otoimmün T hücre reaksiyonu yada bu dokuları enfekte eden bir virüse yönelik immün reaksiyon

Sistemik skleroz (skleroderma)

  • Cilt, gastrointestinal sistem ve diğer dokuları tutan ilerleyici fibrozis
  • Nedeni açıklanamayan aktivasyon sonucu T hücrelerinin ürettiği sitokinlerin fibroblastları uyarması ve fibrozisin gelişmesi
  • Sebebi bilinmeyen endotel zedelenmesi ve mikrovasküler hastalık sonucu kronik iskemi

*****************************************************YENİ EKLENENLER****************03/04/2009************

AIDS Patogenezi

  • Virüsün hücrelere girişi: Virüs CD+4 molekülü ve koreseptörlere, gp120 proteini bağlanır ve gp41 proteini ile füzyon gerçekleşir.
  • Virüsün ana hedefleri CD4+ yardımcı T lenfositleri, makrofajlar, dendritik hücreler
  • Viral replikasyon: provirüs genomu hücre DNA'sına entegre olur; HIV ile enfekte olmuş hücreleri aktive eden uyaranlar (enfeksiyöz mikroplar, normal immün yanıt sırasında üretilen TNF gibi sitokinler) viral gen ekspresyonunu uyarır.
  • Enfeksiyonun ilerlemesi: Mukozal T lenfositleri ve dendritik hücrelerin akut enfeksiyonu; viremi ile virüsün yayılımı; lenfoid dokudaki hücrelerin latent enfeksiyonu; viral replikasyonun devam etmesi ve CD4+ T hücrelerinin ilerleyici kaybı

AIDS'de immün yetmezliğin mekanizması

  • CD4+ T lenfositlerinin kaybı: Virüsün replikasyonu ile T hücre ölümü; kronik uyarı ile T hücrelerinde apoptoz; timusdan T lenfosit çıkışının azalması ve fonksiyonel defektler
  • Makrofaj ve dendritik hücrelerde fonksiyon bozukluğu
  • Lenfoid doku yapısında zedelenme (geç dönem)

***************************************************************************************************************

AIDS' de FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR ve TÜMÖRLER

Protozoal ve helmintik enfeksiyonlar

  • Cryptosporidiosis yada isosporidiosis (enterit)
  • Toxoplasmosis (pnömoni veya SSS enfeksiyonu)

Mantar enfeksiyonları

  • Candidiasis (özefagus, trakea ve akciğer enfeksiyonları)
  • Cryptococcosis (SS enfeksiyonu, öz: menenjit)
  • Coccidioidomycosis (yaygın)
  • Histoplasmosis (yaygın)
  • Pneumocystosis (pnömon yada yaygın enfeksiyon)

Bakteriyel enfeksiyonlar

  • Mycobacteriosis (M. tuberculosis, pulmoner-ekstrapulmoner; M. avium-intracellulare diisemine yada ekstrapulmoner)
  • Nocardiosis (pnömoni, menenjit, yaygın)
  • Salmonella enfeksiyonları

Viral enfeksiyonlar

  • Cytomegalovirus (pulmoner, intestinal, retinit yada SSS enfeksiyonları)
  • Herpes simpleks virüs ( lokalize yada dissemine)
  • Varicella-zoster virüsü (lokalize yada yaygın)
  • Progresif multifokal lökoensefalopati

Neoplaziler

  • Kaposi sarkomu (HHV-8 /KSHV)
  • Non-Hodgkin lenfoma (Burkitt, immünoblastik) EBV
  • Primer beyin lenfoması (EBV)
  • İnvaziv uterin serviks karsinomu (HPV)

***************************************************************************************************************

  • AIDS' li hastada en sık ensefalit etkeni: HIV
  • HIV den sonra en sık ensefalit etkeni yada en sık sekonder etken: Toksoplazma
  • HIV' den sonra en sık viral ensefalit etkeni: CMV
  • AIDS' li hastada en sık retinit, adrenalit ve hepatit etkeni: CMV
  • AIDS' li hastada en sık enterit etkeni: Kriptosporidozis
  • AIDS' li hastada en sık viral enterit etkeni: CMV
  • AIDS'li hastada en sık pnömoni etkeni: Pnömosistozis
  • AIDS' li hastada en sık viral pnömoni etkeni: CMV

**************************************************************************************************************

AİDS' de ilk bulgular pnömosistis pnömonisi, tekrarlayan mukozal kandidiazis, yaygın CMV enfeksiyonu, ağır ülseratif oral ve perianal herpes simpleks, yaygın tüberküloz yada atipik mikobakteriler..Mukozda virüs dediğinde HSV; iç organlarda virüs dediğinde CMV hatırlanmalı.

**************************************************************************************************************

AIDS' de sıklığı artan tümörler ve fırsatçı enfeksiyonlar; transplantasyon, kanser tedavisi yada herediter immün yetmezlik sendromları gibi immünsüpresyona yol açan diğer durumlarda da görülebilir. Örneğin transplantasyonda, erken dönemde en önemli ölüm nedeni CMV pnömonisidir.

****************************************YENİ EKLENENLER*****************************06/04/2009*****************

KARDİYOMYOPATİ

  • Kalp kasının intrensek hastalığı olup idiopatik yada spesifik nedenlere bağlı gelişebilir
  • Patofizyolojik kategorileri: Dilate (%90); hipertrofik ve restriktif (en az)
  • Dilate kardiyomyopati sistolik (kontraktil) disfonksiyona yol açar. Myokardit, alkol gibi toksinler ve peripartum görülebileceği gibi; %25-35 hücre iskelet proteinindeki genetik defektlere bağlı gelişir.
  • Hipertrofik kardiyomyopati diastolik disfonksiyona yol açar. Çoğu kontraktil üniteyi, özellikle beta myozin ağır zincirini kodlayan genlerde defekt sonucu oluşur. 
  • Restriktif kardiyomyopati katı, gevşeyemeyen myokardium ile karakterli olup amiloidoz, hemokramotozis gibi birikimlere; radyasyona bağlı intersisyel fibrozise; yada endomyokardial skarlaşmaya bağlı gelişebilir.
  • İnflamasyon sonucu myokardın zedelenmesi ile karakterli olan myokardit enfeksiyona yada immün reaksiyonlara bağlı gelişebilir. ABD' de en sık neden Coxsackie virüsleri A ve B' dir. Myokardit asemptomatik olabileceği gibi akut kalp yetmezliği yada dilate kardiyomyopatiye de yol açabilir.

***************************************************************************************************************

Edinsel Kapak Hastalıklarının En Önemli Nedenleri*

Mitral stenoz

  • Postinflamatuar skar (romatizmal kalp hastalığı)

Mitral yetmezlik

  • Postinflamatuar skar
  • Enfektif endokardit
  • Mitral valv prolapsusu
  • Fen-phen'in yol açtığı valvuler fibrozis**
  • Papiller kas rüptürü
  • Papiller kas fibrozisi
  • Korda tendinea rüptürü
  • Sol ventrikül büyümesi (myokardit, dilate kardiyomyopati)
  • Mitral kapakda kalsifikasyon

Aort stenozu

  • Postinflamatuar skar (romatizmal kalp hastalığı)
  • Senil kals,f,k skleroz
  • Konjenital defektli kapakda kalsifikasyon

Aort yetmezliği

  • Postinflamatuar skar (romatizmal kalp hastalığı)
  • Enfektif endokardit
  • Dejeneratif aort dilatasyonu
  • Sifilitik aortit
  • Ankilozan spondilit
  • Romatoid artrit
  • Marfan sendromu

* Valvüler anomaliler konjenital yada edinsel olabilir. Aort ve mitral kapağın edinsel stenozları; tüm kapak hastalıklarının yaklaşık 2/3 'ünü oluşturur.

** İştah kesici olarak kullanılan Dexfenfluramin ve Phentermin kombinasyonu (Fen-phen) kalp kapakcıklarında zedeleyici etkileri nedeni ile 1997 yılında piyasadan çekilmiştir.

**************************************************************************************************************

Kor Pulmonale Nedenleri

Pulmoner parankim hastalıkları

  • Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları
  • Diffüz pulmoner intersisyel fibrozis
  • Pnömokonyoz
  • Kistik fibrozis
  • Bronşiektazi

Pulmoner damar hastalıkları

  • Rekürren pulmoner tromboemboli
  • Primer pulmoner hipertansiyon
  • Yaygın pulmoner artrit (ör: Wegwnwr granülomatozu)
  • İlaç, toksin ve radyasyona bağlı vasküler obstrüksiyon
  • Yaygın pulmoner tümör mikroembolisi

Göğüs duvarı hareketini etkileyen bozukluklar

  • Kifoskolyoz
  • Belirgin obesite (pickwick sendromu)
  • Nöromuskuler hastalıklar

Pulmoner arter kontraksiyonuna yol açan durumlar

  • Metabolik asidoz
  • Hipoksemi
  • Kronik yükseklik hastalığı
  • Ana hava yollarında tıkanıklık
  • idiopatik alveoler hipoventilasyon